ECHANGES PLASMATIQUES
Définition
Appelés parfois malencontreusement plasmaphérèses, les échanges plasmatiques visent, par une procédure extracorporelle, à apporter des substances manquantes ou à retirer des substances toxiques dans le plasma.
Principales techniques utilisées
* non sélectives :
- centrifugation à flux continu
- filtration
* sélectives : absorption :
- protéine A (extrait de staphylocoque) fixant très bien les Ig A, Ig2 , Ig4 (et non les A Ig3, IgM et IgA)
- très coûteuse
- permet l'épuration d'AC antifacteurs de l'hémostase ou antiHLA avant greffe
Solutés de substitution
- plasma frais : sécurisé/viro-inactivé (détergent)
- albumine diluée : permet diminution des effets secondaires immédiats
- solutés artificiels : hydroxyéthylamidon
Principales indications
- Syndrome d'hyperviscosité plasmatique
- Syndrome hémolyse-urémie (anémie microangiopathique)
- purpura thrombotique thrombopénique (syndrome de Moschowitz): échanges avec apports de plasma frais congélé
- syndrome hémolyse-urémie (MMC) : indication non établie et sans effet sur insuffisance rénale aiguë
- Syndrome de Guillain-Barré
à débuter le plus rapidement possible
2 à 4 séances selon la gravité
soluté de remplacement : albumine diluée
alternative : immunoglobines à haute dose
(0,4 mg/kg/j x 5 à 7 j) : aussi efficace
- Cryoglobulinémie
- Myasthénie sévère(AC antirécepteur à l'acétylcholine)
. uniquement dans les crises aiguës, en association à la corticothérapie
. ou en préparation à la thymectomie
- Dysglobulinémies avec syndrome d'hyperviscosité
(manifestations neurologiques centrales ou périphériques et/ou insuffisance rénale aiguë) en association avec chimiothérapie
- Syndrome de Goodpasture (AC anti-membrane basale) : en cas d'hémorragies intraalvéolaires
- Glomérulonéphrites extracapillaires : en cas de formes initialement graves (croissants extracapillaires à la biopsie) ou d'échec du traitement immunosuppresseur.
Thérapies alternatives
- traitements immunosuppresseurs : bolus de hautes doses de méthylprednisolone (?)
- infusions de fortes doses d'immunoglobulines intraveineuses (neutralisation, régulation idiotypique) : concurrent sérieux !
Procédure
Voie d'accès: voie veineuse fémorale à l'aide d'un cathéter coaxial double lumière (référence Curamed: 09 CMD422; 11Fx20cm)
Matériel: Moniteur de plasmaphérèse Prisma TPE (Hospal) ; kit plasmafiltre Gambro PF2000 (référence Set Prisma TPE 2000 )
Liquides: 4 poches de 1 litre de NaCl 0,9% avec 5000U d'héparine (amorçage); 1 litre de NaCl 0,9% (purge de la ligne de réinjection) ; solution héparinée en NaCl 0,9%: à 100 U/ml dans une seringue de 20 ml ; liquide de réinjection = plasma (entre 2,5 et 3 litres) à collecter extemporanément dans une poche ad hoc fournie en plus du set Prisma
Installation et amorçage:
- sélectionner "nouveau patient" et choisir le traitement "TPE" : il faudra donner l'hématocrite, le volume total à échanger et le volume contenu dans la poche de réinjection
- mettre en place le set Prisma TPE : positionner les lignes, capteurs de pressions, sac de recueil du liquide effluent suivant les indications de l'écran et charger le set en appuyant sur la touche "CHARGER"
- connecter les liquides de réinjection et d'amorçage, connecter la seringue d'anticoagulation
- lancer l'amorçage. 4 cycles d'amorçage sont obligatoires; exécuter le test d'amorçage en appuyant sur "CONTINUER". Durée 4 x 7 minutes. Puis appuyer sur "CONTINUER".
- introduire les paramètres suivants: hématocrite, débit sang, débit anticoagulant, volume d'échange total, volume de la poche de liquide de substitution et appuyer sur "CONTINUER"
- brancher sur le cathéter fémoral et appuyer sur "COMMENCER"
- Après 2 minutes, régler la quantité de liquide de substitution par heure à 500 ml/h puis confirmer en appuyant sur "SITUATION"
- Observer la pression transmembranaire. Si stable, augmenter la quantité de liquide de substitution jusqu'à la valeur désirée: en principe 1000 ml/h.
- Pour changer la poche de liquide de substitution, appuyer sur "AUTRES TOUCHES" puis sur "CHANGER SAC/POCHE" et appuyer sur "SITUATION"
- En fin de traitement, appuyer sur "ARRET" puis "FIN DE TRAITEMENT" et "RESTITUTION DU SANG"
Réglage des débits
- Anticoagulant: héparine bolus initial de 40 à 60U/kg puis en continu à raison de 1000U par heure (soit 10ml/h d'une solution à 100 U/ml)
- Débit sang: 100 ml/min (minimum 100 et maximum 180 ml/min)
- Volume d'échange total: 2,5 litres
- Liquide de réinjection: à n'introduire que 2 minutes après avoir branché le patient à raison de 500ml/h puis après 2 minutes, si pression transmembranaire stable, augmenter à 1000 ml/h
- Prélèvement de plasma: 0 ml/h
Mise en marche : brancher la ligne artérielle du set sur la ligne rouge du cathéter et la ligne veineuse du set sur la ligne bleue du cathéter puis déclamper les cathéters
Surveillance des pressions
- Pression d'entrée: doit être négative
- Pression de sortie: doit être positive
- D
P traduit la perte de charge au niveau du filtre liée à la coagulation du filtre : seuil d'alarme à 100 mmHg
- Pression transmembranaire (= différence de pression entre l'entrée sang du plasmafiltre et la sortie filtrat): alarme à 100 mmHg (risque d'hémolyse à partir de 120 mmHg), auquel cas il faut diminuer le débit sanguin
Arrêt du traitement : appuyer sur "ARRET" puis "FIN DE TRAITEMENT" et "RESTITUTION DU SANG".
Surveillance du patient
Une évaluation régulière des paramètres du patient et de la machine (pressions et débit) est à faire toutes les 30 minutes.
Complications potentielles
- variations de volémie et de pression oncotique
- Hypotension: par hypovolémie ou réaction vasovagale
- Dyspnée: OPH, œdème pulmonaire lésionnel, embolie pulmonaire, bronchospasme allergique
- réaction immédiate (fièvre, frissons)
- Hémorragie sur troubles de coagulation (héparine)
- Infections: manipulations, plasma (SIDa, hépatites)
- Réaction anaphylactique au PFC
- Pertes de médicaments (via la filtration)
